تعرفه های پزشکی چقدر افزایش یابد تا پاسخگوی ولع زیرمیزی بگیران باشد؟

بسیج دانشجویی ۱۵ دانشگاه علوم پزشکی کشور با صدور بیانیه ای، ۸ سوال کلیدی خود درباره گام سوم طرح تحول نظام سلامت را از متولیان نظام سلامت، مطرح کردند.

متن کامل این بیانیه در ادامه می آید:

ابلاغ کتاب جدید ارزش گذاری نسبی خدمات از سوی وزارت بهداشت تحت عنوان گام سوم طرح تحول نظام سلامت- بسته مبارزه با زیر میزی- دلیلی شد تا بسیج دانشجویی دانشگاه های علوم پزشکی کشور، بار دیگر و برحسب احساس وظیفه و لزوم مشارکت در مسائل اجتماعی، نسبت به ذکر نکاتی درخصوص این طرح و پرسیدن سوالاتی در این باره اقدام نماید.

۱- نخست انکه به روز رسانی ارزش های نسبی خدمات پزشکی یک اقدام مثبت ارزیابی می شود که البته پیشتر از این نیز صورت گرفته بود، اما با مقاومت برخی ذی نفعان در مقابل تعدیل تعرفه بعضی خدمات اجرایی نشد. معتقدیم که بازبینی و به روز رسانی تعرفه های درمان می توانست زمینه ایجاد فرصت بزرگتری برای نظام سلامت در امر تحول را فراهم سازد که متاسفانه به علت رویکرد غلط مجریان این طرح، به سود ذی نفعان بخش خصوصی مصادره شد.

سوال اصلی اما اینجاست؛ که چرا اقدام فوق – یعنی بازبینی ارزش نسبی تعرفه ها- منجر به افزایش تقریبا همه تعرفه ها شده است؟ بالا بردن ارزش نسبی برخی خدمات مانند خدمات طب عمومی، برخی تعرفه های داخلی و اطفال و تخصص های با درآمد کمتر، در یک چارچوب منطقی؛ لازم به نظر می رسید، اما بالا بردن ارزش نسبی همه تعرفه ها اعم از خدماتی که تا پیش از این نیز تعرفه های بالایی داشته اند، اقدام صحیحی نیست. از سوی دیگر، ارائه بسیاری از خدمات با رشد فناوری پزشکی و ابداع روش های جدید، مستلزم زمان کمتر، ریسک کمتر و مهارت کمتری شده است و منطقا می بایستی ارزش نسبی این خدمات نیز کاهش پیدا کند. بنابراین بهتر بود تعرفه ها در همان میانگین گذشته تعدیل و به روز می شد. ذکر این نکته نیز ضروری است که به روز نشدن کتاب تعرفه ها – برخلاف اظهارات برخی مسئولین- هرگز به معنی عدم افزایش تعرفه در سالهای گذشته نبوده است، بلکه افزایش نرخ تعرفه های پزشکی همواره به صورت سالیانه -و معمولا بیش از تورم عمومی جامعه- و از طریق افزایش نرخ ضریب ارزش خدمات (ضریب K) صورت می پذیرفت.

۲- مسئولین وزارت بهداشت، بارها و بارها با غیر واقعی خواندن تعرفه های پزشکی، علت وجود زیر میزی را پایین بودن تعرفه ها اعلام کرده بودند. اما طلب زیر میزی چند ده میلیون تومانی توسط پزشکان در بخش خصوصی – که تعرفه های آنان چندین برابر تعرفه های بخش دولتی است- این سوال را ایجاد می کند که تعرفه های پزشکی تا چه میزان باید افزایش پیدا کند که پاسخگوی ولع و زیاده خواهی زیرمیزی بگیران باشد؟ آیا اصلا افزایش تعرفه ها می تواند راهکار مناسبی برای مبارزه با این پدیده باشد؟ مگر نه اینکه بارها و بارها از سوی مقامات وزارت بهداشت و سازمان صنفی نظام پزشکی اعلام شد که تنها عده قلیلی از پزشکان زیر میزی می گیرند؟ اما اکنون به بهانه مبارزه با این عده قلیل هزینه ای گزاف به نظام سلامت و مردم تحمیل شده است. این در حالی است که بسیج دانشجویی دانشگاه های علوم پزشکی در بیانیه های پیشین خود نسبت به شیوع این پدیده نامبارک هشدار داده بودند. و اما راهکارهای اصلی برای مبارزه با زیر میزی نه افزایش بی حساب تعرفه ها، بلکه؛ در گام اول یکسان سازی تعرفه های بخش دولتی و خصوصی -که در سیاست های کلی سلامت بر آن تاکید شده است- و جلوگیری از فعالیت هم زمان پزشکان بخش دولتی در بخش خصوصی (اجرای قانون تمام وقتی پزشکان) و در گام های بعدی برطرف نمودن مشکلات معیشتی دانشجویان مقاطع عمومی و تخصص پزشکی و از همه مهمتر اعمال نظارت واقعی و موثر از طرف افراد و نهادهایی که خود در ارائه خدمات درمانی ذی نفع نباشند، است. بدیهی است نظارتی که از سوی نهادهای ذی نفع – مانند سازمان صنفی نظام پزشکی- و پزشکان فعال در بخش خصوصی صورت بگیرد، هرگز موثر نخواهد بود.

۳- قانون برنامه پنجم توسعه نیز با تاکید بر لزوم تفکیک پزشکان بخش خصوصی از دولتی، خواهان جبران قیمت خدمات به میزان واقعی شده است. با توجه به اینکه در جریان بازبینی ارزش نسبی تعرفه ها، ارزش نسبی خدمات برای دو بخش خصوصی و دولتی به یک نسبت رشد کرده اند؛ سوال اینجاست که: ابلاغ کتاب جدید ارزش های نسبی که بار مالی سنگین بیش از ۲۵۰۰ میلیارد تومانی-آن هم تنها برای ۵ ماه انتهای سال – بر دوش مردم و دولت نهاده است، چه کمکی به اجرای قانون تمام وقتی پزشکان خواهد کرد؟ آیا بهتر نبود با کاهش و یا حداقل ثابت نگه داشتن تعرفه های بخش خصوصی و تعدیل منطقی تعرفه های دولتی، فاصله درآمدی بین پزشکان این دوبخش کاهش می یافت تا از حضور پزشکان بخش دولتی در بیمارستانهای خصوصی – که منشاء اصلی تخلفاتی مانند زیر میزی، بیمار ربایی و کاهش کیفیت خدمت رسانی و آموزش نیروی انسانی شده است- جلوگیری شود؟ به نظر می رسد با توجه به افزایش بیش از پیش فاصله درآمد پزشکان در بخش خصوصی و دولتی، کماکان شاهد حضور همزمان پزشکان در هر دو بخش و بروز تخلفات باشیم.

۴- با توجه به اینکه مابه التقاوت دستمزد افزایش یافته پزشکان متخصص از محل منابعی مانند افزایش قیمت حامل های انرژی (بنزین)، عدم افزایش یارانه نقدی مردم در مرحله دوم هدفمندی یارانه ها، افزایش مالیات بر ارزش افزوده، حق بیمه پرداختی توسط مردم و بودجه ی عمومی دولت بوده است، این سوال پیش می آید که: آیا در پی ابلاغ این کتاب و افزایش حدود ۲٫۵ برابری تعرفه خدمات پزشکی، پرداخت هزینه ها جز از جیب مردم صورت خواهد گرفت؟ با وجود کاهش درصد پرداختی مردم در بخش بستری دولتی از ده درصد به ۶ درصد، با اجرای گام سوم طرح و افزایش تعرفه ها، پرداختی مطلق مردم نه تنها در بخش خصوصی، بلکه در بخش دولتی نیز افزایش یافته است. بدیهی است برای ادامه اِعمال تعرفه های جدید، بیمه ها نیز حق بیمه دریافتی از مردم را افزایش خواهند داد که این موضوع نیز به نوبه خود فشار بیشتری بر مردم وارد خواهد آورد. لذا بیان این موضوع از طرف مسئولین که «با اجرای تعرفه های جدید بار مالی به دوش مردم گذاشته نمی شود»، کاملا اشتباه است. ضمن این که منابع مذکور می توانست برای اقدامات اساسی مانند اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع و اجرای سیاست های پیشگیرانه هزینه شود که نه هزینه، بلکه سرمایه گذاری واقعی برای سلامتی مردم است.

۵- نظر به روند حال حاضر وزارت بهداشت در هزینه کرد برای اجرای طرح تحول، بیم آن می رود که تامین منابع مالی برای ادامه این طرح در سالهای آتی با چالشهای بسیار جدی مواجه شود و در نهایت منجر به افزایش فشار مالی بر مردم و کاهش دسترسی کمی و کیفی به خدمات و سایر مشکلات برای سیستم بهداشت و درمان کشور شود. برنامه دولت و وزارت بهداشت به عنوان متولی حوزه سلامت برای تامین منابع مالی پایدار سلامت در سالهای آتی بدون وارد آمدن فشار به مردم چیست؟

۶- وجود تبعیض در اجرای تعرفه های جدید یک چالش بسیار مهم برای ادامه این مسیر است که می تواند منجر به بروز نارضایتی در بین تیم ارائه دهنده خدمت و کاهش کیفیت خدمات گردد. با اجرای تعرفه های جدید، حداقل درآمد یک پزشک متخصص ده ها برابر بیش از حداکثر درآمد سایر ارائه دهندگان خدمت شده است. لذا سوال اینجاست، آیا طرح به اصطلاح تعدیل تعرفه ها جز پر کردن جیب قشر خاصی از پزشکان متخصص، عایدی برای سایر ارائه دهنگان خدمت و به تبع آن افزایش کیفیت خدمت رسانی داشته است؟

۷- اگر چه کتاب جدید تعرفه ها به رغم وارد آوردن هزینه های گزاف به مردم و نظام سلامت، موفق به یکسان سازی تعرفه های بخش خصوصی و دولتی نشد، اما از آنجایی که این مهم جزو سیاستهای کلی سلامت است، انجام آن از دوش دولت برداشته نمی شود. لذا این سوال مطرح است که برنامه دولت جهت یکسان سازی تعرفه(حق الزحمه پزشکان) در بخش دولتی و خصوصی بر مبنای اصول اقتصاد سلامت چیست؟

۸- به نظر می رسد، اصلاح اصلی نظام پرداخت، برچیدن نظام پرداخت فعلی می باشد که بدون هیچ قاعده یا ابزار کنترلی – به شکلی که در کشور ما وجود دارد- منابع نظام سلامت را مصرف می کند. استفاده از نظام های تلفیقی پرداخت و یا ابزارهایی مانند مالیات پلکانی، سقف درآمد و نظارت بیمه ها بر عملکرد پزشکان -به عنوان خریدار خدمت و وکیل مردم- می تواند این مهم را محقق سازد. سوال دیگر اینکه اقدام وزارت بهداشت در راستای اصلاح واقعی نظام پرداخت فعلی – که منشاء بسیاری از ناکارآمدی های سیستم شده است، چه بوده؟

در پایان، انتظار جریان دانشجویی از مجلس شورای اسلامی نیز در قبال تحولات حوزه سلامت، اتخاذ رویکرد منطقی و فعالی است که زوایای تحولات این حوزه را به صورتی دقیق تر و کارشناسی بررسی نموده و به عنوان وکلای مردم، نقش اثرگذار در جلوگیری از هدر رفت منابع به نفع گروه خاصی ایفا کند. اجرای گام سوم طرح تحول نظام سلامت که بیش از حقوق مردم، تامین کننده منافع گروه خاص -به ویژه ذی نفعان بخش خصوصی- است، اگرچه ممکن است به ظاهر دارای پیامدهای مثبت مقطعی باشد، اما تبعات منفی آن در نظام سلامت کشور ماندگار خواهد شد. سوق دادن منابع به سمت ایجاد تحول واقعی در نظام ارائه خدمات، مانند اتخاذ سیاستهای پیشگیرانه در مقابل درمان محوری از یک سو و اصلاح نظام پرداخت به کارکنان حوزه سلامت از سویی دیگر، اهم انتظارات مردم و جریان دانشجویی از مجلس شورای اسلامی در قبال حوزه سلامت می باشد. امید است با هوشیاری مجلس در این مقطع حساس، شاهد پیشگیری از رخ دادن اشتباهات جبران ناپذیر در حوزه بهداشت و درمان باشیم تا تاریخ شاهد بی تفاوتی مجلس نهم در برابر تضییع حقوق ملت نباشد.

توجه بی سابقه دولت به موضوع سلامت در کشور، امر مثبت و فرصت مغتنمی است که جهت ایجاد این فرصت می بایستی از رئیس جمهور محترم تشکر کنیم. از آقای دکتر روحانی تقاضا داریم، اکنون که به لطف خدا و تلاشهای مدبرانه دولت تدبیر و امید شاهد بهبود وضعیت اقتصادی کشور -که ماحصل تصمیمات خردمندانه دولت در حوزه اقتصادی است، می باشیم، توجه ویژه ای به مسائل اقتصاد بهداشت و درمان کشور و نظارت بر تحولات این حوزه نمایند تا خدای ناکرده، برخی اقدامات نسنجیده سبب از بین رفتن دستاوردهای ارزشمند دولت در حوزه اقتصاد، و بهداشت و درمان نشود.

والسلام علیکم و رحمه الله

بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی تهران
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ایران
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی شیراز
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی یزد
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی کرمان
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی مازندران
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی ارومیه
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی سمنان
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی اراک
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی قزوین
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی بوشهر
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
بسیج دانشجویی دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم دارویی تهران
بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی البرز