دکتر علیرضا زالی گفت: برای تصویب و اجرای یک قانون در کشور باید به چند موضوع توجه کرد؛ ابتدا باید برای تحقق یک قانون تمام زیرساخت‌های آن محقق شود و تا زمانی که زیرساخت‌های لازم برای اجرای قانون فراهم نشود آن قانون خود به خود ابتر خواهد ماند.
وی ادامه داد: نکته دیگر که در انشاء قانون باید به آن توجه کرد مبحث انعطاف‌پذیری آن قانون است، امروز در عرصه قانونگذاری در جهان به این موضوع توجه می‌شود؛ چرا که قرار نیست یک قانون خاص، مشکلات موجود را پیچیده‌تر کند. در واقع قانون راهی است برای ساماندهی مشکلات موجود و ارایه راه حل. اگر مطالعات انعطاف پذیری در کنار پشتوانه یک قانون نباشد، مطمئنا آن قانون در آینده با چالش‌های فراوانی روبرو خواهد بود.
زالی گفت: اینکه این قانون در یک بازه زمانی کوتاه، بدون فراهم ساختن زیرساخت‌های لازم، بدون توجه به پس‌زمینه‌های فرهنگی، اجتماعی و حرفه‌ای جامعه پزشکی و بدون استفاده از ظرفیت‌های کارشناسی جامعه پزشکی و با شتابزدگی تصویب شود، مناسب نیست.
وی با اشاره به قانون دوشغله‌های دولتی سال ۷۳، گفت: مبنای آن قانون براین اساس بود؛ برای آنکه رانت جدیدی ایجاد نشود و فرصت‌های مختلف مناصب کلیدی دولتی به صورت عادلانه توزیع شود، افراد از داشتن شغل دوم دولتی منع شدند. به هر دلیلی مجلس احساس کرد چون آن قانون با ضمانت اجرایی لازم اجرا نشده، این طرح جدید را ارایه داد که بخشی از این قانون با آن قانون دو شغله‌های گذشته مشابهت فراوانی دارد.
وی با اشاره به شان طراحی قانون ممنوعیت اشتغال همزمان در دو پست دولتی، پزشکان را از مصادیق آن ندانست و گفت: قانون دوشغله‌ها، قانون مستقلی است و مصادیق دیگری را پیگیری می‌کند. بحث دوشغله بودن پزشکان نیز بحث متفاوتی است و می‌توان در شکل‌های دیگری به آن پرداخت. احساس می‌کنیم در مصوبه جدید مجلس شاهد ناهمگونی در قطعات متصل به این قانون هستیم.
تجربه شکست یونان و ترکیه در ممنوعیت اشتغال همزمان پزشکان، راهی رفته‌ایست که می‌توان از آن استفاده کرد
زالی در ادامه به تجربه جهانی موجود در این باره اشاره کرد و گفت: تجربه برخی کشورها که طرح منع اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی را بدون تامین منابع و طراحی زیرساخت‌ها در یک بازه زمانی کوتاه اجرا کرده اند، موجود است و این کشورها در اجرای طرح با شکست مواجه شده‌اند، مهم‌ترین تجربه، تجربه کشور یونان است که در فاصله ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۴ طرحی شبیه این قانون انجام شد و جامعه پزشکی به صورت دفعتی ملزم شد که تنها در یک جا کار کنند. در ترکیه نیز همین موضوع رخ داد و اخبار حاکی از آن است که عقب نشینی‌هایی در اجرای طرح وجود دارد؛ چرا که با چالش‌هایی روبرو بوده است، تجربه یونان و ترکیه راهی رفته است که می‌توان از آن استفاده کرد.
وی علت دیگر اشتغال همزمان در بخش خصوصی و دولتی را درآمد ناکافی جامعه پزشکی در بخش دولتی بیان و اظهار کرد: نتایج مطالعه جهانی سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۱ در کشورهای در حال توسعه نشان داد که همبستگی مشخصی میان درآمد پایه بخش دولتی با میزان مشارکت پزشکان در بخش دولتی و خصوصی وجود دارد.
زالی در ادامه به نتایج دیگر مطالعات جهانی اشاره کرد و گفت: مطالعه‌ای که در ۴۰ کشور با ظرفیت اقتصادی در حال توسعه انجام شده، نشان داد ۵۵ درصد پزشکان براساس اجبار درآمدی در هر دو بخش دولتی و خصوصی اشتغال دارند؛ این در حالیست که در این کشورها تنها ۲۸ درصد ظرفیت تخت بستری در اختیار بخش خصوصی است. نتایج این مطالعات حاکی از آن است در کشورهایی که مدل اقتصادی‌شان به کشور ما شبیه‌تر است علت اصلی رغبت و گرایش شاغلان بخش دولتی به بخش خصوصی، عمدتا درآمد پایین بخش دولتی است. اگر این موضوع را به عنوان یک اصل بپذیریم، در کشور ما هم از آنجا که منابع درآمدی در بخش دولتی سلامت احتمالا تغییر زیادی نخواهد کرد، کماکان باید به این موضوع که پزشک به خاطر تامین مسایل معیشتی و رفاهی مجبور است متناسب با شان خود شغل غیردولتی را نیز در کنار شغل دولتی بپذیرد، توجه شود.
زالی در عین حال به برنامه پنجم توسعه اشاره کرد که این قانون در آن دیده شده و افزود: به نظر می‌رسد باید فرصت کافی برای اجرای این قانون داده می‌شد و موانع، چالش‌ها و راه‌های برون‌رفت از این معضلات نیز در قالب طرح‌های پایلوت ذیل برنامه پنجم پیش‌بینی و اجرا می‌شد.
به گفته این جراح و متخصص مغز و اعصاب، اینکه امروز به یک پزشک بگوییم تنها باید در بخش دولتی کار کند، مستلزم آن است که پزشک به بخش دولتی اعتماد لازم را پیدا کرده باشد؛ این در حالیست که سیستم سلامت دو طرح بزرگ ناموفق را در کارنامه خود دارد؛ یکی طرح کلینیک‌های ویژه بود که قرار بود با استفاده از مبانی مدیریت نوین اداره بیمارستانی، کلینیک‌های ویژه جایگزین بخش خصوصی شوند که جز در یکی دو استان به نتجیه نرسید. دومین طرح نیز بیمارستانهای هیات امنایی بود که قرار بود پرداخت براساس ضریب ۳٫۶K باشد که تاکنون این پرداخت را شاهد نبوده‌ایم. ضمن اینکه قرار بود ابتدا ۱۸ بیمارستان و بعد ۵۰ بیمارستان هیات امنایی شوند و به دلیل عدم تحقق منابع مورد لزوم عملا طرح بیمارستانهای هیات امنایی به معنای واقعی اجرا نشد. بنابراین وقتی در دو طرح بزرگ قبلی با مشکلات جدی روبرو بوده‌ایم، امروز چگونه می‌توانیم اطمینان جامعه پزشکی را جلب کنیم.
زالی با بیان اینکه جامعه پزشکی اعتماد لازم برای اجرای چنین طرح‌ها و قوانینی را ندارد، افزود: اگر امروز در بحث بیمارستانهای هیات امنایی، نظام نوین و کلینیک‌های ویژه به نقطه مطلوبی رسیده بودیم که اطمینان و رضایت خاطر جامعه پزشکی را کسب می‌کردیم، بدون تردید امروز جامعه پزشکی از مستقبلین این طرح بود و اگر امروز با تردید به آن نگاه می‌کنند، به دلیل آن است که اطمینان لازم را ندارند.
این عضو شورای عالی نظام پزشکی افزود: امروز بسیاری از پزشکان جوانی که در طرح تمام وقت جغرافیایی فعالند، بسیار گلایه‌مند هستند؛ چرا که کارانه‌هایشان، کارانه مناسبی نیست و تعویق در پرداخت‌ها، مشکلات جدی برای آنها ایجاد کرده است. بسیاری از پزشکان طرح تمام وقت جغرافیایی به ما مراجعه می‌کنند و علاقه‌مندند که هر چه سریع‌تر از این وضعیت خارج شده و به سمت مطب زدن و فعالیت در بخش خصوصی پیش روند.
زالی با تاکید بر اینکه نگرش‌ها به ظرفیت جامعه پزشکی کشور باید منطقی باشد، ادامه داد: اگر صرفا حضور فیزیکی پزشکان را در بخش‌های دولتی شاهد باشیم، این نیز مشکل نظام سلامت ما را مرتفع نمی‌کند؛ به طوری که قانون برنامه پنجم توسعه هم بر پرداخت مبتنی بر عملکرد تاکید دارد. البته ما نیز حضور فیزیکی را نفی نمی‌کنیم، ولی باید به این موضوع توجه داشت که تنها حضور فیزیکی مهم نیست.
عضو شورای عالی نظام پزشکی افزود: ایجاد زمینه کار برای گروه‌های پزشکی در بیمارستان‌ها مسائل دیگری هم دارد که بخشی از آن منابع و بخش دیگر نیروی انسانی است. کمبود پرستار، تکنیسین بیهوشی و دیگر نیروهای شاغل در کنار گروه پزشکی باید مورد توجه باشد.
وی ادامه داد: نمی‌توانیم امروز به پزشکی بگوییم در بیمارستان مستقر باشد اما منابع و نیروی انسانی که باید با پزشک کار تیمی انجام دهد، نداشته باشیم. این در حالی است که رضایت کامل گروه پرستاری هم وجود ندارد و در زمینه پرداخت‌ها نیز گلایه‌مندند و در این زمینه فشار سنگینی بر پرستاران بخش دولتی وارد است.
زالی با بیان اینکه نمی‌توان با ایجاد محدودیت برای یک پزشک در بیمارستان، همه مشکلات را حل کرد، افزود: البته مهم‌تر از آن بحث تجهیزات و وسایل کار است؛ چرا که امروزه ناوگان تجهیزاتی بسیاری از بیمارستانهای کشور، فرسوده شده است، حتی خود بیمارستان‌ها هم دچار فرسودگی هستند و بیماران از کمبود وسایل اظهار نارضایتی دارند. بنابراین هر چه پزشک در بیمارستان حضور داشته باشد اما ابزار لازمی کنار خود نداشته باشد، نمی‌تواند موثر باشد.
عضو شورای عالی نظام پزشکی هشدار داد: با اجرای این مصوبه، بخشی از پزشکان مجرب و موفق در بخش‌های دولتی و خصوصی را از دست می‌دهیم. بنابراین وقتی نتوانیم منابع لازم برای تامین معیشت افراد فراهم کنیم در حالی که در بخش خصوصی راحت‌تر این منابع تامین شود، ممکن است فرد بخش خصوصی را به دولتی ترجیح دهد و به عبارت دیگر این مصوبه، بیمارستانهای دولتی را از پزشکان مجرب خالی کند.
زالی ادامه داد: بسیاری از پزشکان مورد احترام مردم هم در بخش خصوصی و هم در بخش دولتی موفق هستند. از طرف دیگر در بخش خصوصی نیز به همین مردم کشور خود ارائه خدمت می‌شود. نباید فعالیت پزشکان در بخش خصوصی به عنوان یک نقطه منفی در نظر گرفته شود. اینکه پزشکی هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی موفق عمل می‌کند، خوب است. نه اینکه این موضوع به عنوان یک نقطه منفی لحاظ شود.
بیم از دست دادن اساتید مجرب و موفق در بیمارستانهای دولتی و آموزشی
وی افزود: بسیاری از اساتید علوم پزشکی که در دانشگاه‌ها به عنوان انسان‌های موفق مطرح بوده و مسوول انجام اعمال بزرگ هستند و اتکای موفقیت‌های جامعه پزشکی نیز به آنهاست، هم در بخش دولتی و هم در بخش غیردولتی موفق بوده‌اند. نمونه‌های این موضوع روشن است. با اجرای این مصوبه قانونی، این نگرانی وجود دارد که بیمارستانهای دولتی و آموزشی، افراد و اساتید با تجربه و موفق را از دست بدهند.
عضو شورای عالی نظام پزشکی ادامه داد: اساسا معتقدم این طبقه‌بندی در رابطه با بخش دولتی و خصوصی که در سال‌های اخیر مطرح شده، باید تغییر یابد. پارادایم سیاست‌گذاری ما در برخورد با جامعه پزشکی باید تغییر کند. به جای آنکه به دولتی‌تر شدن یا خصوصی‌تر شدن فکر کنیم، باید به بهبود فضای کسب و کار در جامعه پزشکی بیندیشیم؛ این پارادایم مهم است.
وی افزود: در قانون توسعه پنجم نیز نکات مختلفی وجود دارد. از جمله نکات واضح آن، تعریف بازنگری جدیدی برای بخش غیردولتی است. به عنوان مثال در سامانه جامع خدمات همگانی سلامت که در قانون توسعه پنجم به آن توجه شده، بر بحث کاهش تصدی گری دولت و استفاده از ظرفیت بخش غیردولتی تاکید شده و به ماده ۱۳ قانون مدیریت خدمات کشوری اشاره کرده که این ماده قانونی نیز نوعی ظرفیت سازی برای بخش‌های تعاونی، غیردولتی، شبه دولتی و خصوصی برای مولفه‌های اجتماعی، فرهنگی و خدماتی است.
به گفته زالی، شاکله توصیه قانون توسعه پنجم در حوزه سلامت، کاهش تصدی‌گری دولت است. بنابراین توجه قانونگذار در قانون توسعه پنجم به عنوان یک قانون بالادستی، بازتعریفی برای بخش غیردولتی حوزه سلامت است. بر این اساس اینکه به یکباره یک خط کش غیرقابل انعطافی میان بخش دولتی و خصوصی گذاشته شود ، با این برنامه‌های راهبردی قانون برنامه پنجم به چالش خواهد خورد.
مشکلات اساسی پزشکان شاغل در بخش‌های دولتی غیرآموزشی به مراتب بیشتر از پزشکان شاغل در موسسات آموزشی است
وی افزود: ممکن است برخی تصور کنند این قانون تنها مربوط به موسسات آموزشی است، در حالی که این طور نیست. متاسفانه بخش کوچکی از این موضوع ممکن است به بیمارستانهای آموزشی و اساتید دانشگاه‌ها متصل باشد. بخش بزرگ‌تری از همکاران در بخش‌های دولتی غیرآموزشی کار می‌کنند و اتفاقا دریافت‌های بسیار پایین‌تری دارند؛ مانند تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و … امروزه مشکل اساسی پزشکان شاغل در بخش دولتی غیرآموزشی به مراتب زیاد است و پزشکانی هستند که درآمد ناچیز، کارانه کم و حقوق کم دارند و این‌ها هستند که لاجرم برای تامین معیشت‌شان ناچار به فعالیت در بخش خصوصی هستند.
زالی ادامه داد: به عنوان مثال اکنون یک متخصص زنان و زایمان با وجود فعالیت در یک منطقه محروم و نابرخوردار تنها ۷۲۰ هزار تومان دریافتی دارد؛ حال چطور می‌توان به این خانم دکتر گفت که از فعالیت در بخش خصوصی و مطب منع شده است.
وی به مصوبه قانون برنامه پنجم توسعه مبنی بر لزوم ارایه تسهیلات ویژه برای ماندگار پزشکان در مناطق محروم اشاره کرد و گفت: با وجود تاکید قانونی، اما هنوز خبری از این موضوع نیست. با این شرایط، امروز اگر یک پزشک از مطب و کار خصوصی‌اش جدا شود، زندگی‌اش نمی‌گذرد. اکنون هم با وجود دو شغل دولتی و غیردولتی، پزشکان در مشکلات معیشتی به سر می‌برند.
دو شغله بودن پزشکان خطر نیست
وی با تاکید بر این که دوشغله بودن پزشکان خطر نیست، افزود: منع فعالیت همزمان پزشکان در دو بخش دولتی و خصوصی به معنای آن است که به پزشکی بگوییم در ساعاتی مقرر در بخش دولتی مستقر شود و پس از آن می‌تواند هر اقدام اقتصادی نظیر خرید و فروش موبایل و … داشته باشد اما حق طبابت ندارد! مشخص است این تصمیم نمی‌تواند بر درایت مبتنی باشد. چه اشکالی دارد پزشکی که برای تربیت وی از منابع دولتی استفاده شده، با انجام وظایف خود در بخش دولتی، ظرفیت خود را برای مابقی مردم در بخش خصوصی صرف کند.
وی بر لزوم برخورد منطقی با نیروی متخصص در کشور، افزود: نباید با این چنین رفتارهای غیراصولی با پزشکان برخورد شود. مفهوم بهره‌وری آن است که با نگاه بهبود فضای کسب و کار، خدمت رسانی صورت گیرد.
این عضو شورای عالی نظام پزشکی بر لزوم چاره‌اندیشی برای تقویت سیستم صیانت از پزشکان در بخش دولتی تاکید کرد و گفت: باید کاری کنیم که پزشک به فعالیت در بخش دولتی رغبت داشته باشد. پزشک باید با نظارت منطقی در بخش دولتی بماند. اما این موضوع به مفهوم آن نیست که چون نمی‌توان از پزشکان در بخش دولتی صیانت و پشتیبانی کرد، قانونی تصویب شود که راه پزشکان برای فعالیت در ساعات غیرموظف گرفته شود.
عملکرد مورد لزوم پزشک در بخش دولتی تعریف شود
قانون منع فعالیت همزمان پزشکان در دو بخش دولتی و خصوصی پاک کردن صورت مساله است
وی افزود: البته باز هم تاکید می‌کنم که پزشک باید در بخش دولتی وظایف خود را به خوبی انجام دهد. از طرف دیگر عملکرد مورد لزوم در بخش دولتی باید برای پزشک تعریف شود. این قانون جدید پاک کردن صورت مساله است.
عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی بار دیگر به تجربه ناموفق اجرای چنین قوانینی در سایر کشورها اشاره کرد و گفت: تجربه کشورهایی مانند چین، برخی ایالات هند و کنیا که به صورت افراطی این قانون را اجرا کردند، حاکی از ایجاد اغتشاش در فرایندهای بهداشتی و درمانی است و نظام سلامت چین در سال‌های اخیر با افت شاخص‌های بهداشتی درمانی روبرو شده است.
زالی ضمن اشاره به تجربه موفق کشورهایی نظیر دانمارک و آلمان، ادامه داد: در کنار تمام این مسال باید به قانون اساسی کشور نیز توجه شود. در قانون اساسی شغل قداست خاصی دارد و توجه خاصی هم به مشروعیت شغل شده است. بر اساسا مفاد قانون اساسی کشور، افراد برای قرارداد کار معین نباید تحت اجبار قرار گیرند. از طرف دیگر در متن قانون اساسی، موسسات آموزشی و پژوهشی از مباحث مربوط به دو شغله‌ها مستثنی شده‌اند.
به گفته این عضو جراح و متخصص مغز و اعصاب، اگر تضمین درآمدی کافی بر اساس اعتبارات جهشی فراهم می‌شد و حلاوت چنین تجربه‌هایی در گذشته به پزشکان چشانده می‌شد، اجرای چنین قانونی شدنی بود. اما در شرایط کنونی هر چند ممکن است به صورت مقطعی حرکتی انجام شود اما همانطور که پرداخت ۳٫۶K محقق نشد، این موارد هم شدنی نیست. باید طرحی داد که اعتماد جامعه پزشکی به صورتی مستمر و پایدار تامین شود.
خطر گسترش زیرمیزی به دنبال منع فعالیت پزشکان در دو بخش دولتی و خصوصی
وی با هشدار نسبت به احتمال خطر بالقوه گسترش مباحثی نظیر زیرمیزی و عدم شفافیت اقتصادی به دنبال اجرای قوانینی این چنینی، گفت: مجلس در سال‌های اخیر تصمیمات شایان توجهی را در جهت کمک به نظام سلامت گرفته و گام‌های بلندی برداشته که قابل تقدیر است. اما جامعه پزشکی در رابطه با این مصوبه اخیر گلایه‌مند و نگران است.
مطب، هویت پزشک است؛ نگرانیم
زالی افزود: از طرف دیگر در ایران مردم به مطب پزشک به عنوان هویت پزشک می‌نگرند. بر این اساس حتی اگر مطب برای یک پزشک صرفه اقتصادی نداشته باشد، اما از آنجا که مطب پزشک در فرهنگ ایرانی جایگاه ویژه‌ای دارد، پزشک چراغ مطب خود را روشن نگاه می‌دارد. از این تبعات احتمالی مصوبه نگرانیم. در خوشبینانه‌ترین حالت، رفتار جامعه پزشکی در مقابل چنین اقدامات جبرآمیزی یک حالت دلزدگی است. ما نیاز داریم که جامعه پزشکی با نشاط، شاداب و طراوت حرفه‌ای کار کند. این مصوبه آنچنان دفعتی تصویب شد که جامعه پزشکی در شوک است.
وی ادامه داد: از طرف دیگر صاحبان حرف پزشکی در بخش‌های دولتی در سنوات گذشته بر اساس قراردادی به استخدام دولت درآمده‌اند که در آن استخدام، چنین شرطی عنوان نشده است بر این اساس حتی از نظر شرعی هم شبهه به این طرح وارد می‌شود.
شورای نگهبان با استفاده از ظرفیت غنی کارشناسی معتمدان جامعه پزشکی، بازنگری مورد لزوم را در این مصوبه انجام دهند
وی از فقهای شورای نگهبان درخواست کرد: قبل تایید مصوبه اخیر مجلس، از مجموعه شاغلان، معتمدان جامعه پزشکی، نهادهای صنفی جامعه پزشکی و انجمن‌های علمی – تخصصی دعوت کنند و نقطه نظرات جامعه پزشکی را در این باره جویا شوند. مطمئنیم اعضای شورای نگهبان می‌توانند با استفاده از ظرفیت‌های غنی کارشناسی، بازنگری‌های مورد لزوم را در این مصوبه انجام دهند به شکلی هم دغدغه نمایندگان مجلس مرتفع شود هم نشاط حرفه‌ای جامعه پزشکی دچار اختلال نشود.
زالی افزود: جامعه پزشکی با نگرانی به این نهاد بزرگ کشور (شورای نگهبان) چشم دوخته است. بر این اساس درخواست‌مان آن است فرصتی داده شود تا نمایندگان و صاحب نظران جامعه پزشکی بتوانند موازین کارشناسی خود را عنوان کنند و در یک تعامل با جامعه پزشکی مداخلات لازم صورت گیرد. چرا که در هر مداخله‌ای اگر صاحبان فرایند مشارکت نداشه باشند آن فرایند شدنی نیست، اگر هم شود ارزش فراوانی حاصل نمی‌شود.
منبع ایسنا
